Kardiyometabolik Değerlendirme

Tanısal Testler

Kardiyovasküler hastalık Amerika Birleşik Devletlerinde hem erkek hem de kadınlarda tüm ölümlerin %30'unun sebebi olup yılda 600,000 ölüm ile en önde gelen ölüm sebebidir. Tüm dünyada inme en önde gelen ölüm sebebidir. Amerikalıların yaklaşık yarısı yüksek kan basıncı, yüksek LDL kolesterol seviyesi ve sigara içme gibi en çok bilinen risk faktörlerinden birisine sahip olup, birçoğu diyabet, obezite, sedanter yaşam stili, kötü diyet ve aşırı alkol kullanımı gibi önemli risk faktörlerine sahiptir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar kardiyovasküler hastalıklarda bağırsak problemlerinin önemine dikkatleri çekmektedir. Günümüzde kullanılmakta olan klinik uygulama klavuzları, birçok kronik hastalığın tedavisinde farmasötiklerin kullanımını önermektedir: gerçekte de yaklaşık olarak Amerikalı yetişkinlerin %60'ı 2011-2012 yılları arasında reçetelenmiş ilaçları kullanmaktaydı. Amerikalıların hayat beklenti ölçeğinde 31. sırada olması ile birlikte git gide daha çok ilaç kullanmaları onları daha da sağlıklı yapmamaktadır.

Kardiyometabolik hastalık riskini düşürme üzerine odaklanan standart bakımda lipidler ve açlık kan şekeri izlemi, her ne kadar güçlü kanıtlar olmasına rağmen yine de tek başlarına yeterli değillerdir.Koroner arter hastalığından hospitalize edilen hastaların yaklaşık yarısının kabul edilebilir LDL-C seviyeleri vardır ve kan şeker düzeyleri, pankreatik β- hücrelerinin %80'i kaybolmadan prediyabetik seviyelere ulaşamayabilir. Bu geleneksel yöntemlerle saptanamayan risk, kardiyovasküler hastalıkla ilgili morbidite ve mortalitenin önemli bir katkıda bulunur. Daha da ötesi statinler ve lipid düşürücü ilaçlar bazı kişilerde aterosklerozun ilerlemesini durdurabilirken, hastalığın gidişatını değiştirmeyebilirler.

Bilimsel araştırmaların kesin olarak ortaya koyduğu gerçek şu ki; enflamasyon ve insülin rezistansı kardiyometabolik hastalık prekürsörü olarak iskemik kalp hastalığı açısından büyük risk faktörleridir. Enflamasyon, intestinal disbiyozis, enfeksiyonlari batı tarzı diyet, yiyecek hassasiyetleri gibi bağırsak problemleri, stres, aşırı kilo, uyku problemleri, hormonal dengesizlikler ve proenflamatuvar sitokinler gibi proenflamatuvar sitokinler nedeniyle tetiklenebilir. Basit kan testleri ile bu durumlar erken olarak saptanabilir ve diet ve yaşam stili değişikliği başarılabilirse, bu yüksek riskli durumlar düzeltilebilir ve birçok kronik hastalık önlenebilir veya düzeltilebilir.

Hastalığın erken sinyallerini saptamak için dislipoprtoteinemi, insülin rezistansı, enflamasyon, oksidatif ve kardiyak stress, homeostaz ve tromboz ile ilgili değerlendirmeleri yapmak gerekir.

Bağırsak sağlığı ile kardiyometabolik sağlık arasındaki bağlantı asla görmezden gelinemez. Gastrointestinal sistem ve içeriğindeki mikroplar, her gün geçmekte olan milyonlarca antijene karşı, vücudun immun siteminde önemli bir yere sahiptirler. Intestinal mikrobiotanın içeriği serum lipid seviyeleri, vücut kitle endeksi ve insülin sensitivitesini etkileyerek kardiyometabolik sağlık üzerinde pozitif veya negatif etkiye sahip olabilir. Gerçekte bağırsak mikrobiotası ve metabolitleri (kısa zincirli yağ asitleri, toksinler gibi) genetik ve dietsel faktörlerden etkilenir, kişinin immun sisteminde bozulma, kardiyovasküler enflamasyon, hipertansiyon, karaciğer yağlanması riskine direkt olarak etki eder ve kalp hastalığı olan kişilerde hastalığın şiddetini etkiler.

Kardiyometabolik hastalıkların kökeninde kaloriden zengin fakat besleyici öğeleri az olan bir diyet yer alır. Liften, besleyici öğelerden veya antioksidanlardan fakir, şekerden zengin yiyecekler enflamatuvar yiyecekler sınıfındadırlar. Basit şekerlere kolayca dönüşebilen tüm yiyecekler hiperglisemiye ve insülin rezistansına yol açarlar. Rafine karbonhidratlar, bağırsakta mantar üremesine ve oksidatif strese yol açarlar, fakat liften fakir bir diyet yaralı bakterilerin azalmasına ve sonuçta intestinal disbiyoza ve hiperpermeabiliteye yol açarlar. İşlenmiş gıdaların raf ömrünü uzatmak için kullanılan gıda koruyucular, söz gelimi emulgatörler, bağırsak mukozası üzerinde tahribat yapıcı etkilere sahip olup, bağırsak enflamasyonuna yol açarak obezite ve metabolik sendroma yol açabilirler. Diğer taraftan, yüksek kalitede yiyeceklerden ve antioksidan içeren bir diet kardiyovasküler hastalık riskini %20 oranında azaltabilir. Bağırsak sağlığını dietsel yöntemlerle, probiotiklerle, prebiyotiklerle ve yaşam stilini düzeltme yöntemleri ile sağlamak birçok kardiyometabolik hastalığı riskini azaltabilir.

Lipidler

Total kolesterol
VLDL (çok düşük yoğunluklu lipoproteinler), orta yoğunluklu lipoproteinler (IDL), LDL (düşük yoğunluklu lipoproteinler), şilomikronlar, lipoprotein a (Lpa) ve HDL (yüksek yoğunluklu lipoproteinler) den oluşan tüm kolesterol taşıyan lipoprotein komponentlerinin serumdaki düzeyini gösterir. Kolesterol vücuttaki tüm hücre membranları için gereklidir ve önemli hormonların ve vitaminlerin üretilebilmesi için gereklidir. Bununla birlikte total kolesterol seviyesinin yüksek olması aterosklerozun başlangıcında ve progresyonunda önemli bir faktördür. LDL kolesterolü düşürmeye yönelik kolesterol terapilerden ziyade artık 10 yıllık aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riski ve diğer faktörleri baz alan terapilerin risk hesaplamaları ve kılavuzları hakkında da çelişkili düşünceler mevcuttur. Çoğu doktor aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak için kan kolesterol tedavisi için Amerikan Kardiyoloji Koleji veya Amerikan Kalp Derneği klavuzlarını izlemektedir. Kılavuzlar hayat stili değişikliği ve veya statinler gibi kolesterol düşürücü ilaçları önermektedir.

LDL-C

LDL kolesterol LDL parçacıkları ile taşınan kolesterolü yansıtır ve aterosklerotik kalp hastalığı için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Dolaşımdaki toplam kolesterolün yaklaşık olarak %65'i LDL kolesteroldür fakat LDL kolesterol ile LDL parçacık konsantrasyonu (LDL-P veya apoB) ölçümleri arasında tutarsızlığa yol açan insülin sensitivitesine bağlı olarak düzeyi değişebilir. Bu konudaki kılavuzlar LDL seviyesini düşürmek için hayat stili değişiklikleri ve kolesterol düşürücü statin grubu ilaçları önermektedir.

HDL kolesterol

HDL parçacıkları başlıca karaciğerde apoA-1, kolesterol ve fosfolipidlerden üretilirler. Vücuttaki fazla miktardaki kolesterolü tutup bağlayarak (damarsal yapıda bulunan ve aterosklerozun oluşumunda rol alan makrofajlardaki kolesterol gibi), karaciğere taşıyarak ters kolesterol transportu denen sürece dahil eder ve/veya Trigliseridden zengin lipoproteinlere (VLDL, IDL ve LDL) oluşumları aşamasında bağışlar. HDL parçacıkları, antioksidatif, anti enflamatuvar, antitrombotik ve vazodilatatör özellikleri olan kompleks moleküllerdir ve LDL'yi oksidasyondan korurlar. HDL kolesterol HDL parçacıkları ile taşınan kolesterol miktarını gösterir ve birçok çalışma kardiyovasküler hastalık için azalmış riskin bir göstergesidir. Düşük bir HDL kolesterol aynı zamanda eğer Trigliserid seviyesi yüksek ise metabolik sendrom ile ilişkili olabilir. Bununla birlikte çalışmalar yüksek seviyedeki HDL'nin kardiyovasküler hastalık için koruyucu bir etkisi olduğunu da gösterememiştir.

Non-HDL-C

HDL kolesterol dışında kalan şilomikronlar, VLDL, IDL ve LDL den oluşan diğer tüm aterojenik lipoproteinler bu gruba girer. Çalışmalar non HDL kolesterolün kardiyovasküler hastalık riskini tahmin etmede LDL kolesterolden daha üstün olduğunu göstermektedir. NLA tedavi yönetiminde non-HDL kolesterolün dikkate alınmasını önermektedir.

VLDL-P

Çok düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL) molekülleri karaciğerde sentezlenen ve vücudun enerji ihtiyacına binaen kan akımına verilen trigliseridden zengin moleküllerdir. VLDL parçaçıkları hızla orta yoğunluklu lipoprotein (IDL) ya da düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) moleküllerine dönüştürülerek ya da karaciğer tarafınca kandan alınarak temzilenirler. VLDL parçacıklarının aşırı derecede konsantrasyonunun yükseldiği durumlar; Ailesel hipertrigliseridemi, ailesel kombine lipoprtoienemi, lipoprotein lipaz eksikliği veya apolipoprotein CII eksikliğindir. Insülin rezistansı, metabolik sendrom ve diyabet veya östrojenler, glukokortikoidler, aşırı alkol kullanımı ve anabolik steroidler de VLDL düzeylerinin artmasına yol açabilir. Prediyabetik durumlarda VLDL ölçümleri kardiyovasküler hastalık riskini değerlendirmede kullanılabilir. Hayat stili değişklikleri (egzersizde artış, Akdeniz tarzı diyet, rafine karbonhidrat alımını azaltmak gibi), altta yatan sebebin tedavisi veya tetikleyen ajanın ortadan kaldırılması VLDL seviyelerini azaltabilir.

Trigliseridler

Bu test çoğunluğu VLDL olmak üzere tüm lipoprotein paraçcıklarının içerisindeki trigliserid miktarını ölçer.Artmış trigliserid seviyeleri, insülin rezistansı, metabolik sendrom ve diyabet ile ilişkili olabilir fakat aynı zamanda tiroid hastalığı, yüksek alkol alımı veya bazı ilaçların kullanımı ile de birlikte gözlenebilir. Son zamanlardaki bilimsel bakış açısı trigliseirdden zengin lipoproteinlerin seviyesinin yüksek olmasının enflamasyon, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık ve bunlara bağlı mortalite riskini artırdığı yönündedir. Aşırı derecede artmış trigliserid seviyesi akut pankreatit riskini de artırmaktadır. Düzenli egzersiz, basit şekerler ve rafine karbonhidratların kullanımının azaltılması gibi hayat stilindeki değişklikler ve omega 3 yağ asitlerinin alımının artırılması kan trigliserid seviyelerini etkili bir şekilde düşürmeye yarayabilir. Çok aşırı derecede yüksek trigliserid seviyeleri (>500 mg/dL) kalıtsal trigliserid hastalıkları (familiyal hipertrigliseridemi, lipoprotein lipaz eksikliği)olduğunu düşündürebilir.

Çoğu trigliserid ölçüm tekniğinde trigliserid içerisindeki yağ asitleri serbest gliserole hidrolize edilirler. İkinci aşamada örnek içeriğindeki serbest gliserol miktarı ölçülerek trigliserid konsantrasyonu tayin edilir. Bazı durumlarda (özellikle gliserol kinaz eksikliği, GKD) hastanın kanı aşırı miktarda endojen serbest gliserol içerir ve bu durum hastanın trgiliserid seviyesi ölçümlerinin yanlış olarak yüksek çıkmasına yol açar. Artmış endojen serbest gliserol göreceli olarak iyi huylu bir durumdur, fakat bu hastalar reksiz yere kullandıkları trigliserid düşürücü ilaçlara rağmen yüksek trigliserid seviyelerine sahipmiş gibi görünürler ve gereksiz yere izlem ve tedaviye maruz kalırlar.

Bu nedenle trigliserid seviyesinin 400 mg/dL'den daha yüksek olduğu durumlarda çıkartma yöntemi kullanılır. Bu durumda 3 ayrı olasılık söz konusudur:

1) Çıkartma yöntemi ve normal yöntem sonuçları örnekte serbets gliserolün hiç olmadığı duurumlarda karşılaştırılabilir.

2) Minimal seviyede serbest gliserol etkileşimi varlığı, artmış lipolizi gösterebilir. Bununla birlikte seviyeler GKD'den oldukça daha düşüktür.

3) Trigliserid seviyeleri GKD'yi düşündürebilir. Eğer serbest gliserolün diğer kaynakları dışlanamıyorsa (parenteral nutrisyondaki gliserol içeriği gibi), GKD düşünülmelidir. Erişkinlerde bu durum pseudohypertrigliseridemi diye adlandırılan benign bir durum olarak bilinir. Bununla birlikte ciddi infantil formlarında kusma, güçsüzlük ve metabolik dekompanzasyon ve asidoz gözlenebilir

Trigliserid/HDL-C Oranı

Bu oran vücut kitle endeksinden bağımsız olarak artmış insülin rezistansı ile birlikte yüksek kardiyovasküler risk taşıyan hastaları ayırt etmeyi sağlar. Gerçekte de TG/HDL-C oranı ile birlikte insülin rezistansı olan kişiler, insülin duyarlı ama sağlıksız lipid profili olan kişilere göre daha kötü bir kardiyovasküler gidişat gösterirler. Artmış TG/HDL-C oranı insülin duyarlılığını artırmak için daha fazla efor sarf edilmesini gerektirir. TG/HDL-C oranını iyileştirmek için kilo verme, egzerisz, omega 3 yağ asitlerinin diyetle takviyesi, alkol, basit şekerle ve rafine karbonhidratların alımının azaltılması gereklidir.